ANÉVRISMES ET DISSECTIONS DE L’AORTE THORACIQUE (AORTA THORACICA)
Qu’est-ce qu’un anévrisme ?
Les anévrismes sont définis comme une augmentation pathologique du diamètre des artères qui peut se manifester localement sous forme de ballon ou toucher de longs segments des artères. Ils peuvent survenir au niveau de toutes les artères, du cerveau aux extrémités, en passant par la poitrine et le ventre.
L’anévrisme de l’aorte thoracique est défini comme une augmentation pathologique du diamètre de la plus grande artère du corps humain. Il est dû à une dégradation congénitale ou acquise des tissus de la paroi vasculaire. Cette augmentation peut entraîner une série de symptômes. Le plus souvent, les patients atteints d’anévrismes de l’aorte thoracique sont néanmoins asymptomatiques. Dans les faits, ces anévrismes présentent des risques considérables pour la vie et pour la santé. C’est pourquoi il est important de les déceler et de les faire traiter à temps.
Qu’est-ce qu’une dissection aortique ?
Contrairement à l’augmentation accrue du diamètre de toute la paroi vasculaire constatée dans l’anévrisme, une dissection se traduit par le clivage des feuillets superposés qui constituent la paroi aortique. Elle entraîne un saignement entre les feuillets, lesquels se décollent encore davantage.
Quels sont les dangers de cette pathologie ?
>Au Luxembourg, 30 à 40 patients sont chaque année atteints par cette affection. Les facteurs de risque entraînant la formation d’un anévrisme sont les suivants : artériosclérose, hypertension artérielle, consommation de tabac et diverses prédispositions génétiques, comme le syndrome de Marfan. L’INCCI propose une consultation spéciale pour ces patients. Dans de rares cas, les anévrismes peuvent se former à la suite de lésions chroniques ou aiguës. Lorsqu’il n’est pas traité, un grand anévrisme de l’aorte thoracique a de fortes chances d’entraîner le décès du patient des suites de complications.
Quels sont les symptômes ?
Lorsqu’un anévrisme prend de l’ampleur, il exerce une pression croissante sur les organes internes voisins, sur les nerfs et sur d’autres vaisseaux sanguins. Les symptômes qui apparaissent alors dépendent du type d’anévrisme et de sa localisation :
- Les anévrismes de l’aorte peuvent déclencher une dyspnée, une raucité de la voix, des douleurs dorsales ainsi que dans l’épaule gauche ou entre les omoplates.
- La dissection donne généralement lieu à une très vive douleur ressentie par les patients « comme une déchirure interne ». La douleur naît le plus souvent dans la poitrine, mais peut aussi irradier vers le dos ou entre les omoplates. De même, les patients sont parfois susceptibles de décrire de vives douleurs abdominales, au niveau des flancs ou dans le bas du dos. Lorsque du sang s’écoule de l’aorte disséquée et s’accumule dans le péricarde, le cœur n’est plus en mesure de se remplir correctement. On parle alors de tamponnade péricardique. S’en suit un choc circulatoire potentiellement mortel.
Attention : chaque patient présentant une dissection aortique doit immédiatement être transféré dans une clinique spécialisée, qui dispose de tous les moyens nécessaires pour poser un diagnostic et procéder au traitement !
Raccordement des branches latérales de la crosse aortique à l’aorte ascendante au moyen d’une prothèse vasculaire à trois branches. De cette manière, il est possible d’éclisser entièrement les portions B et C au moyen d’endoprothèses sans risquer de troubles de la circulation sanguine.
Pontages coronaires
Interventions chirurgicales hybrides
Lorsque l’expansion de l’anévrisme requiert l’irrigation parallèle des portions A, B et C de l’aorte, on dispose de « procédures hybrides ». Cela signifie que des parties de l’aorte seront remplacées par une prothèse classique, alors que d’autres seront éclissées au moyen d’une endoprothèse (stent) lors de la même intervention. Les prothèses développées pour cette procédure se caractérisent par la présence supplémentaire d’un stent fermement rattaché à la prothèse vasculaire « normale »
Quel est le meilleur traitement ?
La détermination du traitement le plus adapté pour un anévrisme repose sur les facteurs suivants :
La taille de l’anévrisme, sa vitesse de croissance, sa localisation précise ainsi que les autres affections dont le patient peut être victime / atteint. En règle générale, un anévrisme asymptomatique requiert un traitement lorsqu’il atteint le double du diamètre aortique normal.
Traitement médical :
Lorsque l’anévrisme est encore petit et qu’il n’entraîne aucun trouble, une surveillance attentive est le plus souvent indiquée.
En font notamment partie :
- des examens réguliers par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie à résonance magnétique (IRM) ;
- un contrôle et un traitement minutieux de la tension artérielle afin de réduire la pression exercée sur la paroi vasculaire affaiblie ;
- la prudence durant les activités sportives et les efforts physiques. Il convient notamment d’éviter de soulever de lourdes charges, car cela pourrait entraîner une rupture (déchirure) aiguë de l’anévrisme ou une dissection.
Traitement chirurgical :
La décision d’opérer un anévrisme est influencée par les facteurs suivants :
- Survenue de symptômes, dont des douleurs thoraciques et dorsales, des douleurs dans la mâchoire inférieure, le cou et entre les omoplates.
- Expansion de l’anévrisme de plus de 1 cm par an.
- Signes de dissection à la radiologie ou apparition soudaine d’une douleur lancinante au niveau de la poitrine ou dans le dos.
- Âge du patient et son état de santé général.
- Un anévrisme de 5 cm de diamètre ou plus est généralement considéré comme une indication pour une intervention chirurgicale. Dans des cas isolés, par exemple en présence de pathologie des tissus conjonctifs, un anévrisme plus petit peut aussi nécessiter une intervention chirurgicale. C’est pourquoi il est important qu’un chirurgien expérimenté pose un diagnostic individuel quant à une intervention chirurgicale ou à une poursuite de l’observation.
Quelles sont les possibilités de traitement chirurgical ?
Lorsqu’une intervention chirurgicale s’impose, la procédure dépend principalement de la localisation de l’anévrisme aortique.
A : l’aorte ascendante ou aorta ascendens, la portion la plus proche du cœur. Elle inclut également la valvule aortique et la première section des artères coronaires.
B : la crosse aortique, où naissent les grandes artères qui irriguent la tête et les bras.
C : l’aorte descendante ou aorta descendens, qui vascularise tout le tronc et les jambes.
Les anévrismes et dissections dans la portion A doivent immédiatement être traités à l’aide d’un appareil de circulation extracorporelle (CEC). Outre le remplacement de l’aorte malade par une prothèse vasculaire, des interventions chirurgicales supplémentaires au niveau de la valvule aortique ou des artères coronaires sont souvent nécessaires.
En cas de dissection aiguë de l’aorte, cette portion est la plus dangereuse, puisqu’un épanchement de sang provenant de la dissection entraîne une tamponnade péricardique.
Les interventions chirurgicales au niveau de la portion B requièrent également l’utilisation d’un appareil de CEC, puisque la portion A est souvent également touchée. La portion B a une particularité : elle irrigue le cerveau, et cet apport de sang doit être pris en compte dans tous les cas.
La portion C de l’aorte thoracique est particulièrement importante en raison du risque de paraplégie qui survient lors d’une vascularisation insuffisante de la moelle épinière. Il est certes possible d’opérer sans appareil de CEC, mais les possibilités de contrôle des pertes de sang et de protection de la moelle épinière sont meilleures avec celui-ci.
Nouvelles procédures chirurgicales :
Depuis les années 1950, l’intervention classique consistait à remplacer l’artère par une prothèse vasculaire. Alors que ces prothèses n’étaient encore que de simples tubes à leurs débuts, l’expérience croissante dans la chirurgie vasculaire a accéléré le développement de prothèses spécifiques qui tiennent compte des exigences spéciales des organes voisins ainsi que de la possibilité de raccordement aux branches latérales de l’aorte.
Pour la portion A, les prothèses vasculaires développées comprennent une prothèse de valvule aortique mécanique (A) ou biologique (B).
Lorsque la valvule aortique elle-même ne présente aucune modification pathologique, elle est reconstruite et recousue dans la prothèse aortique (procédure de David ou de Yacoub). Cette procédure est particulièrement bénéfique pour le patient, puisque celui-ci conserve sa propre valvule cardiaque.
Pour la portion B (crosse aortique), il existe des prothèses qui peuvent être séparément raccordées aux artères carotides et radiales.
Endoprothèses (stents convertis) :
Lorsque le patient présente encore des portions vasculaires saines, il est possible de ne pas remplacer entièrement l’anévrisme, mais plutôt de réaliser un pontage à l’aide d’un guide interne (stent). Cette procédure est principalement appliquée pour la portion C de l’aorte thoracique. Pour ce faire, une endoprothèse est introduite dans l’aorte thoracique via l’artère (fémorale) à l’aide d’un cathéter guide.
Une fois en place, celui-ci est ensuite retiré afin que la prothèse puisse se déployer. L’étanchéification se fait dans les portions vasculaires saines, et l’anévrisme est exclu de la circulation sanguine. En l’espace de quelques jours, la coagulation sanguine débute dans le sac anévrismal isolé. Lorsque la formation d’une thrombose est terminée et qu’il ne subsiste aucune vascularisation résiduelle dans l’anévrisme, on parle de succès de la pose du stent. Au cours des mois et des années suivant l’intervention, l’anévrisme se rétrécit. Des examens réguliers par TDM sont tout d’abord nécessaires chaque semestre, puis une fois par an.
Lorsque l’espace dans la portion C de l’aorte thoracique n’est pas suffisant pour permettre le bon ancrage de l’endoprothèse, il est possible de créer un espace supplémentaire en déroutant une ou plusieurs branches latérales de la crosse (portion B). Cette procédure est particulièrement indiquée pour les patients que l’on ne souhaite plus contraindre à une intervention chirurgicale majeure sous CEC en raison de leur âge ou de comorbidités considérables.
Par exemple, lorsque les branches latérales de la crosse aortique (portion B) sont raccordées à l’aorte ascendante (portion A) à l’aide d’une prothèse vasculaire, l’ensemble de la crosse aortique est disponible en tant que zone d’ancrage de l’endoprothèse. De cette manière, il est également possible de soigner des anévrismes étendus par voie endovasculaire dans des cas bien spécifiques.
Remplacement des portions A et B de l’aorte par une prothèse hybride avec raccordement distinct des branches latérales de la crosse aortique avec
pose concomitante d’un stent au niveau de la portion C de l’aorte, grâce auquel cette partie de l’anévrisme est exclue de la circulation sanguine.
