Die Aortenklappe sitzt zwischen der linken Herzkammer (Ventrikel) und der Hauptschlagader (Aorta). Ihre Aufgabe ist es zu verhindern, dass Blut von der Hauptschlagader in die linke Herzkammer in der Erschlaffungsphase des Herzens (Diastole) zurückläuft. Die Klappe öffnet sich, wenn der Druck in der linken Herzkammer höher ist als in der Hauptschlagader und schließt mit dem Beginn der Erschlaffungsphase des Herzens, wenn der Druck in der linken Kammer nachlässt. Die Aortenklappe besteht aus drei Klappensegeln und ist aufgehängt in einem sogenannten Annulus, einem imaginären Ring zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader. Bei jedem Herzschlag öffnet sich die Klappe, das Blut wird aus der linken Kammer in die Hauptschlagader ausgeworfen, anschliessend schließt sich die Klappe wieder.
Aortenklappenerkrankungen sind mit 2% in der Bevölkerung relativ häufig. Sie können entweder angeboren, wie z.B. bei der bikuspid angelegten Aortenklappe, wo nur zwei Segel funktionell angelegt sind, oder aber erworben sein. Zu den erworbenen Aortenklappenerkrankungen gehört die Entzündung der Aortenklappe, der sogenannten Aortenklappenendokarditis, die zur Destruktion der Klappe und häufig zum Wachstum von Bakterienrasen (Vegetationen) führt.
Die häufigste Ursache für Aortenklappenerkrankungen ist die Verkalkung der Klappe. Im Laufe des höheren Lebensalters verkalken der Annulus und auch die Klappensegel, es kommt zu einer Verengung der Klappenöffnung und damit zu einer sogenannten Aortenklappenstenose.
Eine solche Aortenklappenstenose kann lange ohne Symptome ertragen werden, der Herzmuskel gewöhnt sich an die Situation und bildet eine kräftigere Muskulatur aus, um das Blut gegen den erhöhten Widerstand durch die verengte Klappe hinaus zu pumpen. Irgendwann ist dann die Klappe so verkalkt und die Öffnung so klein, dass nicht mehr genügend Blut, insbesondere bei Belastungen, in den Körper hinausgepumpt werden kann. Dann treten erste Symptome auf.
Die zweite wesentliche Aortenklappenerkrankung ist die Undichtigkeit der Aortenklappe, die sogenannte Aortenklappeninsuffizient. Diese tritt insbesondere bei der oben erwähnten Endokarditis auf, wenn das Klappensegel zerstört ist. Sie kann auch angeboren sein, ist aber am häufigsten anzutreffen, wenn sich die Hauptschlagader, in der die Aortenklappe aufgehängt ist, erweitert. Diese Erweiterung, die man Aneurysma nennt, führt zum Auseinanderweichen der Segel der Aortenklappe, sodass diese nicht mehr richtig schließen können. Es kommt zu einer Undichtigkeit im Zentrum der Aortenklappe und in der Erschlaffungsphase des Herzens fließt Blut von der Hauptschlagader zurück in die linke Herzkammer und belastet so das Herz mit zusätzlichem Blutvolumen. Auch dieser Zustand wird relativ lange toleriert vom Herzen, wird die Undichtigkeit zu groß, wird das linke Herz mit Blutvolumen überladen und es kommt zum Rückstau und damit zu Symptomen.
Eine Aortenklappenstenose kann lange vom Herz toleriert werden, ohne dass der Patient Beschwerden verspürt. Erst wenn eine höhergradige Aortenklappenstenose vorliegt, treten in der Regel erste Symptome auf. Die üblichen Anzeichen bei Aortenklappenstenose sind Luftnot (Dyspnoe), Herzschmerzen (Angina pectoris) und plötzliche Ohnmachtsanfälle (Synkope), die einzeln oder kombiniert auftreten können. Auch Rhythmusstörungen des Herzens können erste Anzeichen für eine hochgradige Aortenklappenstenose sein. Am häufigsten fällt dem Patienten als erstes Symptom auf, das seine Belastbarkeit z.B. beim Treppensteigen oder beim Bergangehen eingeschränkt ist. Im Lauf der Zeit nimmt die Belastbarkeit weiter ab und weitere Symptome können hinzukommen. Spätestens zu diesem Punkt sollte der Patient unbedingt einen Arzt aufsuchen, um diese fehlende Belastbarkeit abzuklären. Der Arzt nimmt die Anamnese auf und untersucht den Patienten. Typischerweise hört man über der Aortenklappe mit dem Stethoskop ein Herzgeräusch, welches auch in der Halsschlagader zu hören ist. Das Herzgeräusch, ein sogenanntes Systolikum, ist sehr typisch für das Vorliegen einer Aortenklappenstenose. Der jetzt bestehende Verdacht auf das Vorliegen einer Aortenklappenstenose wird durch eine Echokardiographie des Herzens bestätigt. Mit dieser Ultraschallmethode kann man sehr genau einschätzen, ob tatsächlich die Öffnungsfläche der Aortenklappe verringert ist und ob die Klappensegel verkalkt sind. Auch lässt sich ein Druckgradient über der Aortenklappe messen, der dadurch entsteht, dass die linke Herzkammer mit aller Kraft versucht, das Blut durch den erhöhten Widerstand der verengten Aortenklappe hindurch zu pressen. Bestätigt sich tatsächlich in der Echokardiographie, die durch die Brustwand vorgenommen wird, das Vorliegen einer Aortenklappenstenose, wird häufig noch eine Schluckechokardiographie (transoesophagiale Echokardiographie) durchgeführt, bei welcher die Ultraschallsonde in die Speiseröhre vorgeschoben wird und das Herz von der Rückseite heraus untersucht wird. Mit dieser Methode kann man sehr genau alle Herzklappen untersuchen.
Bestätigt sich in der Echokardiographie das Vorliegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose und bei dem Patienten findet sich mindestens eines der oben beschriebenen Symptome, so beseht die Indikation zur operativen Therapie. Eine medikamentöse Therapie einer hochgradigen Aortenklappenstenose gelingt nicht. Liegt eine hochgradige Aortenklappenstenose vor, aber der Patient ist symptomfrei, sollten weitere Untersuchungen wie z.B. ein Belastungs-EKG erfolgen, um die Relevanz der Aortenklappenstenose einzuschätzen. Prinzipiell empfehlen die heutigen gültige Therapieempfehlungen, dass im Zweifel bei Vorliegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose operiert werden soll, auch wenn der Patient noch nicht symptomatisch ist. Denn eine gefürchtete Komplikation der Aortenklappenstenose ist die Verschlechterung der Pumpfunktion der linken Herzkammer bis hin zum plötzlichen Herztod, was unbedingt verhindert werden muss. Wird die Indikation zur Operation gestellt, muss vor der Operation eine Koronarangiographie durchgeführt werden, um das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung (KHK) auszuschließen. Läge diese vor, würde man gleichzeitig mit dem Ersatz der Aortenklappe auch die KHK therapieren, indem man koronare Bypässe anlegt. Zur weiteren präoperativen Diagnostik gehören die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung der Halsschlagadern, um eine Verengung auszuschließen, sowie die Durchführung einer Lungenfunktionstestung zur Feststellung der Narkosefähigkeit, ein Röntgenbild des Brustkorbes, die Blutuntersuchung, sowie die zahnärztliche Untersuchung, um ein möglichen Infektherd im Mund-Kiefer-Bereich auszuschließen. Die Symptome bei einer Aortenklappeninsuffizienz sind ähnlich, hier steht insbesondere die Luftnot im Vordergrund. Auch hier wird mit der Ultraschalluntersuchung die Diagnose gesichert, bei hochgradiger Aortenklappeninsuffizienz bleibt nur die operative Sanierung. Die operative Vorbereitung entspricht genau der gleichen wie bei der Aortenklappenstenose.
OFFENER CHIRURGISCHER AORTENKLAPPENERSATZ 
Bei Vorliegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose oder Aortenklappeninsuffizienz sind die medikamentösen Therapiemöglichkeiten sehr limitiert. Prinzipiell besteht Operationsindikation, wenn der Patient symptomatisch ist. Die klassische Operationsform zur Behandlung einer Aortenklappenstenose ist die offene Herzoperation. Hierzu wird das Brustbein durchtrennt, der Herzbeutel eröffnet, die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen und die Hauptschlagader abgeklemmt. Nun kann man am blutleeren Herzen die Hauptschlagader eröffnen und unter Sicht die defekte Aortenklappe herausschneiden. Nach Säuberung des Aortenklappenringes wird der Durchmesser ausgemessen und eine passende Aortenklappenprothese ausgewählt und eingenäht. Nach Verschluss der Hauptschlagader wird die Blutzirkulation in das Herz wieder freigegeben und nach einer kurzen Erholungsphase kann die Herzlungenmaschine wieder abtrainiert werden. Der Brustkorb wird verschlossen und der Patient wird zur weiteren Überwachung auf die Intensivstation verlegt.
Video: Minimalinvasiver Aortenklappenersatz
Zum Ersatz der verkalkten stenosierten Aortenklappe stehen verschiedene Herzklappenprothesen zur Verfügung: die mechanische Aortenklappenprothese, zu meist aus Carbon, sowie biologische Klappenprothesen, die entweder aus Herzklappen des Schweines oder aus dem Herzbeutelgewebe von Rindern zusammengesetzt ist. Eine Rekonstruktion der Aortenklappe bei Vorliegen einer Aortenklappenstenose ist nur in Ausnahmefällen möglich. Im Gegensatz dazu lässt sich die Aortenklappeninsuffizienz häufig durch ein rekonstruktives Verfahren beheben, so z.B. durch die Rekonstruktionsmethode nach David, bei der die intakte Aortenklappe in eine Rohrprothese eingesetzt wird, die die erweiterte Hauptschlagader ersetzt. Die Auswahl der geeigneten Klappenprothese hängt von dem Lebensalter und den Lebensumständen des Patienten ab. Prinzipiell wird empfohlen, dass ab einem Lebensalter von etwa 60 Jahren biologische Klappenprothesen implantiert werden. Der Vorteil der biologischen Klappenprothese ist die gute hämodynamische Flusseigenschaft, so dass eine lebenslange Blutverdünnung nicht notwendig ist. Der Nachteil dieser Prothesen ist jedoch, dass ihre Haltbarkeit begrenzt ist. Die Haltbarkeit dieser Klappen hängt stark von dem Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Implantation ab, so dass mit den heutigen Erfahrungen bei ungefähr 60 Jahren anfängt, biologische Klappen zu implantieren. Die mechanische Klappenprothese hält lebenslang, ihre Flusseigenschaften sind jedoch so, dass eine lebenslange Blutverdünnung mit Sintrom bzw. Marcumar notwendig ist. Vor jeder Operation an der Aortenklappe muss der Arzt zusammen mit dem Patienten die individuell geeignete Klappenprothese oder das Operationsverfahren auswählen.
Während früher das gesamte Brustbein durchtrennt wurde, um an das Herz zu gelangen, können heute die meisten Aortenklappenersatzoperationen in einer minimal invasiven Technik durchgeführt werden. Auch in der Herzchirurgie des INCCI werden über 80% der Eingriffe an der Aortenklappe über eine partielle obere Sternotomie durchgeführt, d.h. dass nur der obere Anteil des Brustbeines eröffnet werden muss. Dadurch erleidet der Patient ein geringeres Trauma und erholt sich schneller von der Operation. Auch eine Instabilität des Brustbeins nach der Operation ist fast nicht möglich.
KATHETERBASIERTE AORTENKLAPPENIMPLANTATION (TAVI)
Während die offene Herzoperation unter Nutzung der Herzlungenmaschine auch heute noch als die beste Therapie für ansonsten gesunde, noch nicht zu alte Patienten anerkannt ist, wurde 2002 eine katheterbasierte Methode entwickelt, bei der die Herzklappe ohne Eröffnen des Brustkorbes und ohne Nutzung der Herzlungenmaschine therapiert werden kann. Bei dieser Methode wird in Lokalanästhesie über die Punktion einer großen Arterie z.B. in der Leiste, direkt in der Hauptschlagader oder auch an der Schlüsselbeinarterie, ein Katheter in die erkrankte Aortenklappe vorgeschoben. Über diesen Katheter wird die verengte Klappe mit einem Ballon aufgesprengt, und danach in den Aortenklappen-Annulus ein Stent platziert, in dem eine neue Herzklappe eingenäht ist. Auch kann dieses Verfahren durch einen direkten Zugang zum Herzen über eine 5cm große Eröffnung des Brustkorbes durchgeführt werden. Diese Methode, die TAVI genannt wird, ist wesentlich atraumatischer und schonender für den Patienten als eine offene Herzoperation.
Sie hat aber auch einige Nachteile: nach TAVI müssen häufiger Schrittmacher implantiert werden, weil das Reizleitungssystem bei der Prozedur verletzt werden kann. Außerdem kann es zu Undichtigkeiten an der Stentprothese vorbei kommen, und diese Undichtigkeiten, sogenannte paravalvuläre Insuffizienzen, können den Herzmuskel schädigen. Auch liegen noch keine Langzeitergebnisse über die Haltbarkeit dieser Klappenprothesen vor. Mit neuen Generationen von TAVI-Prothesen, die wir am INCCI einsetzen, werden diese Komplikationen deutlich besser beherrscht. Heutzutage wird empfohlen, diese schonende Methode insbesondere bei alten und sehr kranken Patienten anzuwenden, die nicht mehr oder nur unter hohem Risiko operiert werden können.
Die Entscheidung, welches Verfahren dem Patienten angeboten wird, wird am INCCI gemeinsam vom Herzchirurgen und Kardiologen im Heart-Team getroffen. Die Durchführung diese Eingriffes findet im hochmodernen Hybrid-OPsaal statt, hier steht ein voll ausgerüsteter Operationssaal mit modernster Durchleuchtungstechnik zur Verfügung. Der Herzchirurg und der Kardiologe betreuen gemeinsam mit dem Anästhesisten den Patienten , um die höchstmögliche Behandlungssicherheit anbieten können.
Film TAVI:
Wenn die Indikation zur Aortenklappen-Operation gemeinsam vom Kardiologen und Herzchirurgen gestellt worden ist, wird der/die Patient/in, nachdem er/sie sich beim Herzchirurgen vorgestellt hatte, in die Prähospitalisationsambulanz etwa 1 Woche vor dem geplanten Operationstermin einbestellt. Hier lernt der Patient das INCCI und die Stationen kennen, er bekommt den stationären Aufenthalt erläutert, und es finden ggf. noch weitere Untersuchungen statt. Bei dieser Gelegenheit trifft der Patient auch einen Anästhesisten, der über die Narkose und den Aufenthalt im OP und nachher auf der Intensivstation berichtet und die Narkosefähigkeit überprüft und dokumentiert. Gleichzeitig wird festgelegt, ob vor der Operation eventuell eingenommene Medikamente zur Blutverdünnung abgesetzt werden müssen.
Am Tag vor der geplanten Operation kommt der Patient am späten Vormittag auf die Normalpflegestation des INCCI.
Er wird stationär aufgenommen, die Abläufe werden noch einmal erläutert und der Patient wird für die Operation am nächsten Tag vorbereitet. Am Abend kommt der Operateur vorbei und bespricht mit dem Patienten die Operation. Auch die offizielle Aufklärung zur Operation erfolgt dann, hier ist genügend Zeit zur Beantwortung von Fragen vorhanden. Am Operationstag wird der Patient morgens früh geweckt, für die Operation vorbereitet und dann in den Operationssaal verlegt.
Die Narkose wird durch den Anästhesisten eingeleitet, die Operation wird in einem der drei Operationssäle des INCCI durchgeführt.
Im Anschluss an die Operation wird der Patient im Regelfall noch schlafend und beatmet auf die Intensivstation verlegt, wo er die Narkose ausschläft und engmaschig überwacht wird. Die Extubation, also die Entfernung des Beatmungsschlauches, erfolgt am INCCI recht früh, so dass der Patient schon zeitnah wieder bei Bewusstsein ist.
Bei TAVI kann in der Regel auf eine Intubationsnarkose verzichtet werden. Bei Normalverlauf verbringt der Patient eine Nacht auf der Intensivstation, um dann am nächsten Tag auf die Intermediate-Care-Station verlegt wird. Diese Intermediate-Care-Station ist eine kleine Intensivstation mit zahlreichen Überwachungsfunktionen, wo der Patient aus dem Bett mobilisiert wird. Sobald der Patient frei von intravenösen Medikamenten/Infusionen und weitgehend selbstständig ist, wird er auf die Normalstation verlegt.
Nach insgesamt etwa 7 – 10 Tagen wird die Entlassung geplant. Je nachdem, wie weit sich der Patient schon erholt hat, erfolgt die Verlegung in ein anderes Krankenhaus, nach Hause, oder aber auch direkt in eine Anschlußheilbehandlung. Die Anschlussheilbehandlung, auch Rehabilitation genannt, kann sowohl ambulant in Heimatnähe als auch stationär in einem Rehabilitationszentrum erfolgen. In der Regel dauert der stationäre Aufenthalt dann etwa drei Wochen, Voraussetzung ist, dass der Patient sich selbstständig versorgen kann. Der postoperative Verlauf nach TAVI gestaltet sich ähnlich, ist aber deutlich verkürzt.
Etwa zwei Monate nach der Operation lädt der Chirurg seinen Patienten in die Sprechstunde der herzchirurgischen Gruppe ein, um einen regelrechten Verlauf der Genesung zu überprüfen. Ist zu diesem Zeitpunkt der Heilungsverlauf regelrecht wird damit dann meistens die Therapie abgeschlossen.
In den meisten Fällen wird eine Operation an der Aortenklappe dann durchgeführt, wenn der Patient Beschwerden hat. Ziel der Therapie ist es, diese Beschwerden zu lindern oder aber zu beseitigen. Es gibt jedoch auch die sogenannte prognostische Indikation, bei der man operiert, um einen Schaden vom Patienten abzuwenden. Hier hat der Patient häufig vor der Operation keine Beschwerden, so dass er zunächst postoperativ durch das Operationstrauma gehandicapt ist. Trotzdem erholen sich die Patienten nach einem Eingriff an der Aortenklappe in der Regel sehr rasch, weil das Herz direkt von dem Ersatz der defekten Klappe profitiert. In der Frühphase nach der Operation sollte der Patient sich schonen, und nicht über eine Belastungsgrenze hinausgehen. In der Rehabilitationsmaßnahme werden die Belastungen vorsichtig gesteigert, wobei darauf geachtet wird, die Belastung nicht zu übertreiben.
Schon im Rahmen der Rehabilitation erholen sich die meisten Patienten sehr deutlich, Schmerzen im Brustkorb sind in dieser Phase nur noch sehr selten. Es dauert etwa 2-3 Monate, bis das Brustbein wieder komplett stabil ist, und insgesamt 1 Jahr, bis der Knochen wieder komplett durchbaut ist.In den ersten zwei Monaten nach der Eröffnung des Brustbeines sollte man Belastungen des Brustkorbes vermeiden, also auch auf das Heben von schweren Gegenständen und auf das Autofahren verzichten. Die Erholungsphase selber ist interindividuell sehr unterschiedlich und hängt insbesondere vom Allgemeinzustand des Patienten zum Zeitpunkt der Operation ab. Sollten Sie während oder nach der Rehabilitation Probleme mit Schmerzen im Bereich des Brustbeins haben, sprechen Sie bitte frühzeitig mit Ihrem behandelnden Arzt über eine individuelle Schmerztherapie.
Bei den meisten Patienten ist jedoch nach Ersatz der Aortenklappe schon frühzeitig der Benifit erkennbar, insbesondere nach TAVI kann der Patient schon frühzeitig über eine höhere Belastbarkeit als präoperativ berichten. Je nachdem welche Klappe implantiert wurde, müssen gegebenenfalls Medikamente eingenommen werden. Bei Implantation einer mechanischen Klappenprothese ist die lebenslange Antikoagulation mit Sintrom bzw. Marcumar und die Überwachung der Blutwerte notwendig. Diese geschieht in enger Abstimmung mit dem Kardiologen und dem Hausarzt. Bei Implantation einer biologischen Klappenprothese oder bei Rekonstruktion der Aortenklappe reicht meistens eine dreimonatige Behandlung mit Aspirin aus, gelegentlich werden noch für drei Monate Sintrom gegeben. Wenn die neue Herzklappe eingewachsen ist, können die Medikamente abgesetzt werden, wenn keine weitere Indikation für eine Blutverdünnung vorliegt. Die weitere medikamentöse Therapie erfolgt durch den Kardiologen oder den Hausarzt. Eine mindestens jährliche Vorstellung beim Kardiologen mit Ultraschalluntersuchung der Herzklappe wird empfohlen. Nach allen Operationen an den Herzklappen ist auf eine Endokarditisprophylaxe zu achten, d.h. vor allen erneuten Eingriffen oder auch Untersuchungen in den Körper hinein muss eine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt werden, um eine Infektion der Herzklappe durch Keime, die in die Blutbahn übertragen werden, zu verhindern. Mit Ihrer Entlassung wird Ihnen ein sogenannter Herzklappenpass ausgehändigt. Tragen Sie diesen stets bei sich und sprechen Sie vor jeder invasiven Untersuchung oder Operation mit Ihrem Hausarzt oder Kardiologen über die notwendigen Maßnahmen und informieren Sie auch insbesondere den Operateur bzw. den Untersucher über die stattgehabte Herzoperation und zeigen Sie ihm Ihren Herzklappenpass.
Was können Sie selbst zur Endokarditisprophylaxe beitragen? Halten Sie Ihre Mundhöhle durch entsprechende Maßnahmen wie regelmäßiges Zähneputzen und Zahnsteinprophylaxe in einem gesunden Status.
Dies verhindert die Entstehung von Hautläsionen in der Mundhöhle und damit den Eintritt von Keimen in den Blutkreislauf. Wenn Sie eine Herzklappe bereits eingesetzt bekommen haben, sollten bei allen zahnärztlichen Maßnahmen eine Endokardistisprophylaxe erfolgen. Bei kleineren Verletzungen am Körper desinfizieren Sie die Wunde gründlich, bei größeren Verletzungen kontaktieren Sie bitte Ihren behandelten Arzt.
Wie sollten Sie mit Ihrer Ernährung umgehen?
Im Rahmen einer ausgewogenen Ernährung können Sie alles Gewohnte essen und trinken. Einige Punkte gilt es aber zu beachten: Sollten bei Ihnen Begleiterkrankungen wie Diabetes oder eine Nierenfunktionsstörung vorliegen, achten Sie bitte streng auf die korrekte Einnahme Ihrer Medikamente und halten Sie die Diät und Trinkvorgaben Ihres behandelnden Arztes ein. Achten Sie bitte auf das Körpergewicht, ein stark erhöhtes Körpergewicht belastet Ihr Herz. Verzichten Sie auf Nahrungsmittel mit einem hohen Vitamin K Gehalt, ein zu hoher Vitamin K Gehalt kann die Wirkungsweise Ihrer Gerinnungsmedikamente negativ beeinflussen. Wir empfehlen Ihnen die Teilnahme an einer Ernährungsberatung. Auskünfte dazu erhalten Sie von Ihrem behandelnden Herzchirurgen, unserer Ernährungsberaterin und von unserem Pflegepersonal auf der Normalpflegestation. Wenn keine anderen Gründe dagegen sprechen, kann Alkohol in Maßen genossen werden.
Rauchen sollte unbedingt unterlassen werden.
Rauchen fördert die Bildung von Gefäßverkalkungen, was den Erfolg Ihrer Operation und Ihre langfristige Gesunderhaltung stark gefährdet. Lassen Sie sich von Ihrem Herzchirurgen/Kardiologen zu Raucherentwöhnungsprogrammen, die in Luxemburg angebotenen werden, beraten. Eine Herzoperation bringt in vielen Bereichen des Lebens Veränderungen mit sich, auf die Sie und Ihre Angehörigen sich einstellen müssen. Nach der Operation werden Sie sich relativ schnell körperlich wieder besser fühlen. Bei einigen Patienten kommt es aber vor, dass Sie sich trotz der körperlichen Verbesserungen niedergeschlagen fühlen. Eine sehr gute Möglichkeit mit postoperativer Niedergeschlagenheit umzugehen ist, indem Sie das Gespräch mit anderen Betroffenen suchen.
